Aktivní vypuzovací fáze

S nástupem aktivní vypuzovací fáze porodu může rodička vnímat určité nutkání začít tlačit, aby již porodila. Někdy se jedná o fyziologickou záležitost, tzv. Fergusonův reflex, jindy však toto nutkání může být psychické povahy. Film a televize obvykle ukazují porod v souvislosti s pobízením rodičky k tlačení a řada žen si tyto představy a s nimi spojená očekávání direktivního tlačení přenáší i do vlastního porodu.

Pocit nutnosti tlačit může zesilovat i přístup porodní asistentky (či jiného přítomného zdravotníka), který rodičku vybízí, aby „se do toho konečně dala“. Pociťujeme-li úzkost z toho, že se porod „zpomaluje“, přenášíme své pocity na rodičku. Dnes se bohužel naskýtá jen nepatrně příležitostí vidět ženy při porodu bez použití prostředků na tlumení bolesti či jiných intervencí, a zkušenost s přirozeným vypuzovacím reflexem je tedy dosti vzácná. Proto nám připadá, že je na nás, abychom „to celé nějak popostrčily“. Není.

Ve fázi sestupu a rotace dítěte rodička vyžaduje svůj čas, jistotu podpory a povzbuzování, které posílí její jistotu, že dokáže porodit. Nezbytná je též adekvátní hydratace a mezi jednotlivými vypuzovacími stahy osvěžení v podobě otírání obličeje a rukou chladnou houbou.

Trpělivost nade vše

Klíčem k úspěchu druhé doby porodní je trpělivost. Délka této fáze se bude odvíjet od polohy plodu a rozsahu jeho rotace, síly a frekvence stahů a skutečnosti, parity rodičky. Ženskému tělu je dána schopnost vytlačit dítě ve správnou chvíli a my se musíme naučit tomuto instinktu důvěřovat. Povzbuzování k tlačení příliš záhy může rodičku vyčerpat a také způsobit poškození pochvy. Je spolehlivě doloženo, že direktivní tlačení nezkracuje druhou dobu porodní, ani nezlepšuje acidobazickou rovnováhu pupečníkové krve či výsledky testu podle Apgarové.

Direktivní versus nedirektivní tlačení

Nejčastější typ direktivního tlačení využívá zádrží dechu pro zesílení a zaměření vypuzovacích stahů. Tento typ je běžně známý pod označením Valsalvův manévr. Jeho součástí je hluboký nádech, zádrž, a tlačení směrem dolů. Tento přístup však může snížit hladinu kyslíku v krvi rodičky a naopak zvýšit hladinu oxidu uhličitého, s příslušnými riziky pro dítě.

Z provedených studií vyplývá, že poloha rodičky v druhé době porodní má svůj význam. Vertikální pozice totiž přispívá k sestupu hlavičky plodu a posiluje vypuzovací stahy. Přínos je v takovém případě dvojí, neboť vertikální poloha usnadňuje sestup plodu, který pak příznivě ovlivňuje vypuzovací reflex.

Z dosavadních odborných podkladů vyplývá, že neexistují data, která by dokládala přínos řízeného tlačení v druhé době porodní a že spontánní tlačení provázené daleko kratšími zádržemi dechu (maximálně 5-6 vteřin v porovnání s deseti vteřinami při Valsalvově manévru) se vyznačuje daleko větší fyziologickou účinností. Navíc přirozené vydechování, k němuž dochází mezi nádechy přispívá k uvolnění pánevních svalů a snižuje tak riziko natržení.

Rodičky, jimž je dopřána určitá volnost si během vypuzovací fáze volí různé polohy, jež jim budou vyhovují nejlépe. Pocitová svoboda rodičky zaujmout alternativní polohu závisí na prostředí, kde porod probíhá.

Protržení vaku blan

Plodový vak obvykle spontánně praskne ke konci první doby porodní. S příchodem partogramu v 70tých letech a myšlenky „aktivního vedení porodu“ se však dirupce vaku blan stala běžnou praxí. Tento postup byl považován za užitečný způsob, jak „celou věc popohnat“, s možností ověřit si barvu plodové vody a umožnit aplikaci elektrod na temeno hlavy plodu.

Dirupce však často vede k bolestivějším a vyčerpávajícím stahům. Stále více žen si tedy tento zásah nepřeje a samy porodní asistentky se zamýšlejí nad prospěšností tohoto postupu a podněcují tak další výzkum.

Fakta a domněnky

Z některých výzkumů vyplývá, že ač může umělé protržení vaku blan zkrátit délku porodu, je s ním spojen zvýšený distres plodu, pravděpodobnost císařského řezu a větší potřeba analgezie.

Další zjištění poukazují na fyziologickou prospěšnost intaktních plodových obalů, které působí jako ochranná bariéra kolem hlavičky dítěte při intenzivních stazích. Plodový vak vystupující z dělohy vytváří rovnoměrný tlak na děložní hrdlo a napomáhá tak jeho otevírání. Tento proces může být stejně účinný jako v případě stimulace a otevírání branky hlavičkou dítěte, je však daleko šetrnější. Zejména pak může pomoci v případě deflektované hlavičky dítěte.

Na základě rozsáhlého šetření dospěla organizace National Childbirth Trust ke zjištění, že převážná většina žen shledala porod po provedené amniotomii náročnějším a připadalo jim, že jeho fyziologie byla narušena. Naštěstí praxe provádění dirupce vaku blan bez vědomí ženy ustoupila nezbytnosti informovaného souhlasu. Ale i když víme, že nyní můžeme požádat rodičku o souhlas, musíme se ujistit, že si dosah tohoto zákroku skutečně uvědomuje. Toto je třeba začít vyjasňovat již v průběhu těhotenství. Také je zapotřebí, abychom si byly jisté, že protržení vaku blan je vedeno podloženými klinickými důvody.

Dirupce vaku blan vás nejen zavazuje k vybavení dítěte v určitém časovém limitu, ale vystavuje dítě i matku zvýšenému riziku infekce. Tento zákrok může zapříčinit zvýšenou bolestivost a v některých případech dokonce způsobit, že porod se neobejde bez analgezie, což dále zvyšuje pravděpodobnost dalších intervencí. V konečném důsledku může ovlivnit psychickou pohodu matky a zpomalit u ní rozvoj mateřského citu.

Rutinní amniotomie by tedy neměla být považována za součást normálního porodu.

Normální porod koncem pánevním

Poloha plodu koncem pánevním je normální, byť ne zcela běžná eventualita. A právě to je důležité mít na paměti – poloha koncem pánevním nepředstavuje abnormalitu. Normální porod a spontánní vypuzení dítěte nejsou v takovém případě vyloučené jen proto, že plod je v poloze koncem pánevním (byť ne každý porod by v takovém případě měl proběhnout vaginálně).

Stejně jako každý jiný porod, i vaginální porod koncem pánevním obnáší určitá rizika. Vyskytnou se situace, kdy je z klinických důvodů nezbytný medicínský zákrok – v případech jako vcestné lůžko, nezralý novorozenec, anatomické abnormality (např. fibroidy) nebo dvourohá děloha.

Přestože většina dětí, které se nacházejí v poloze koncem pánevním by se mohla a měla narodit normálně, v současnosti je nejběžnějším způsobem jejich vybavení císařský řez (bez ohledu na klinické příznaky). Skutečnost, že císařský řez se v případě porodů koncem pánevním stal zaběhanou praxí neznamená, že to je jediná přijatelná možnost.

Normální porod koncem pánevním

I když normální porod koncem pánevním může proběhnout nekomplikovaně a bez problémů jako každý jiný normální porod, je nanejvýš důležité, aby zdravotníci, kteří poskytují asistenci při normálních porodech disponovali příslušnými dovednostmi, zkušenostmi a sebedůvěrou. Způsob, jakým situaci prožívá přítomný zdravotník má u méně běžných postupů nezanedbatelný vliv na výsledek. Váš postoj zde hraje velkou roli – jakákoli nejistota na vaší straně může zásadně podkopat jistotu rodičky.

Bude zapotřebí, abyste rodičce a jejím průvodcům osvětlili, na čem jsou a jaké se nabízejí možnosti. Zde je nesmírně důležité, aby se rodička cítila sebejistá v tom, že své dítě v poloze koncem pánevním může porodit normálně.

Fundovaný přístup v případě porodu koncem pánevním zahrnuje uvážlivé klinické posouzení, důkladné porozumění fyziologii takového porodu, předchozí zkušenosti s asistencí u porodů koncem pánevním, značnou trpělivost a samozřejmě osvojení specifických technik. Velice záleží i na systému podpory a efektivním fungování komunikace.

Na proces fyziologického porodu má výrazný vliv poloha rodičky. Současná praxe v podobě zavádění epidurální anestézie nebo průběžného elektronického monitorování plodu omezují možnosti pohybu. I když se vám možná podaří vyhnout se zbytečnému zavedení epidurálu, monitor v případě porodů koncem pánevním je i nadále nezbytností. Budete proto muset zajistit, aby se rodička i přesto mohla pohybovat a zaujímat různé pozice.

Podle zkušených porodních asistentek spočívá hlavní rozdíl mezi porodem koncem pánevním a porodem záhlavím v tom, že v prvém případě je zcela vyloučeno jakékoli urychlování. Jestliže porod koncem pánevním nepostupuje, tělo rodičky nám dává jasnou zprávu. V takovém případě bude zapotřebí císařský řez. Na tuto možnost připravte rodičku předem. Nastane-li taková eventualita, vysvětlete jí, co se děje. Pokud však dítě nevykazuje známky distresu, není důvod k zásadnímu spěchu či shonu – prostě rodičku dopravte na sál.

Studie o porodech koncem pánevním

Zjištění Studie o porodech koncem pánevním („Term Breech Trial“, Hannah et al 2000) zásadním způsobem ovlivnila postoj zdravotníků k těmto porodům. Přinesla s sebou též nový celosvětový standard péče při vedení porodů koncem pánevním.

Ze studie vyplývá, že v případě polohy koncem pánevním „zjištěné výsledky jednoznačně upřednostňují plánovaný císařský řez“ oproti plánovanému vaginálnímu porodu. Ovšem při vyloučení případů žen, jejichž porod se vyznačoval větší délkou, indukcí či urychlováním, epidurální anestézií, popřípadě absencí zkušeného a náležitými dovednostmi vybaveného zdravotníka byly výsledky podobné. Studie také nevzala v potaz uspokojení samotných rodiček. Pozoruhodné je i to, že navazující studie provedená dva roky poté neprokázala žádný rozdíl co se týče dlouhodobých výsledků. Doufejme, že tato zjištění povedou k přehodnocení postupů zavedených na základě původní studie.

Uchovejme si cenné dovednosti!

Přestože normální porod koncem pánevním představuje reálnou možnost a nemusí být náročnější než jakýkoli jiný porod, porodní asistentky (i ostatní zdravotníci) ztrácejí v tomto směru jistotu. Přitom právě zde mohou pracovní postupy založené na spolupráci přinést velkou a zásadní změnu.

Umělé vyvolání porodu

Původním záměrem „aktivního vedení porodu“ bylo zajistit, aby porod proběhl v konkrétním časovém limitu. Toto pojetí více zohledňovalo organizační a manažerské priority než zájmy samotných žen.

Neexistují v podstatě žádné klinické důkazy, které by dokládaly všeobecný přínos kratšího porodu (jak ukazuje výzkum M. Enkina a kol., 1995). Přestože některé ženy by rády porodily své dítě v určené lhůtě, nad přínosem urychlování porodu převažuje bolestivost uměle vyvolaných silnějších kontrakcí a pravděpodobnost dalších zásahů.

Kaskáda intervencí Než tedy přistoupíte k indukci, musíte se sama sebe zeptat, zda je to pro dané těhotenství skutečně kriticky nezbytné. Mohou nastat okolnosti, kdy umělé vyvolání porodu bude namístě a jeho indikace se musí řídit pečlivým klinickým posouzením. Neuvážené uplatňování indukce se může nepříznivě projevit spuštěním takzvaného „dominového efektu“ či „principu sněhové koule“, kdy nastane potřeba dalších intervencí, jež mohou vyústit až v nezbytnost císařského řezu v případě selhání indukce.

Rozhodnutí k umělému vyvolání porodu vás poutá k nutnosti vybavení dítěte ve stanoveném časovém rámci. Proto musí jeho přínosy jasně převážit nad riziky. Musíte být připravena převzít odpovědnost za jakýkoli možný výsledek vašeho klinického posouzení – vaše rozhodnutí tedy musí být podloženo skutečně pádnými důvody.

Zároveň je ale třeba komunikovat s rodičkou a její rodinou, plně je zahrnout do procesu rozhodování a osvětlit jim možné důsledky jakýchkoli doporučovaných klinických zásahů.

Jediná špatná zkušenost

Může se stát, že nepříznivý výsledek jednoho konkrétního těhotenství ovlivní postupy kolegyň. Strach má velkou moc ovlivnit postoj, který zaujmete a jediný vymykající se případ může vést k obavám, které jsou v nepoměru ke skutečným klinickým rizikům.

Namísto pouhého přijetí obranného přístupu v duchu „osvědčených postupů“ zvažte iatrogenní důsledky, které může takový postoj přinést. Případy selhání umělého vyvolání porodu vedoucí k císařskému řezu totiž často zapadnou a nevyvolávají takový rozruch. Praktické tipy

- Až příště požádáte o indukci, ptejte se, kdo ji vlastně vyžaduje – jste to vy, rodička, lékař, dítě nebo organizační rozpis? Má vaše organizace stanovené směrnice pro indukci porodu a měla tato žena možnost o nich s vámi hovořit během svého těhotenství? Vycházejí tyto pokyny z dokumentu NICE o indukci porodu nebo se liší? Uživatelská verze dokumentu NICE o indukci porodu může být užitečná pro danou ženu a její rodinu a nápomocná při rozhovorech na toto téma.
- Ověřte si klinické ukazatele – opravdu v tomto okamžiku ospravedlňují indukci nebo jsou jiné alternativy, které by více prospěly matce i dítěti?
- Zjistěte si anamnézu těhotenství dané ženy i těhotenství v její rodině – jaká byla jejich délka? Jestliže byla pozdější a/nebo delší, je nasnadě, že tomu tak bude i tentokrát. Zjištění, že v některých rodinách se opakovaně vyskytují delší těhotenství není vůbec neobvyklé. A jak přesný je váš odhad, že toto těhotenství trvá 41-42 týdnů? Magická hranice 42 týdnů bývá na porodnických odděleních zdrojem úzkosti a přispívá k obranným praktikám.

Spoléhání na techniku

Péče při porodu začala silněji spoléhat na techniku v době, kdy se normou stal porod v nemocnici. Potřeba pozorovat dítě v děloze podnítila rozvoj technických řešení, která se po svém zdokonalení stala široce rozšířenými.

Využití techniky při porodu má své místo, pakliže se uplatňuje příslušným způsobem. Technika může vhodně doplnit naše vnímání, využívá-li se na podporu nebo potvrzení úsudků opírajících se o naše smysly. Ne vždy však bereme dostatečně v úvahu její socio-psychologický dopad.

Spoléhání na techniku vychází z přesvědčení, že stroje předčí lidské nadání – zapomíná se však, že její přínos se odvíjí od schopností člověka, který technické výstupy vyhodnocuje. Bohužel žijeme v době, kdy je technika pokládána za chytřejší než ve skutečnosti je a lidský přínos se dostatečně nedoceňuje.

Jak technika podkopává hlavní dovednosti porodních asistentek

Podobně jako řada jiných profesí, i porodní asistentky začaly postupně spoléhat na techniku, a to do té míry, že nyní je součástí naší každodenní praxe. Ačkoli máme k dispozici prakticky podložená doporučení o využívání a účinnosti různých technologií, některé z nás dál spoléhají na techniku i tam, kde není na místě. Kupříkladu i přes doporučení z publikace o elektronickém monitorování plodu (NICE Guidelines on Electronic Fetal Monitoring) nejedna porodní asistentka nadále monitoruje rodičky i tehdy, není-li to nutné.

Zároveň řada porodních asistentek, zejména čerstvých absolventek, již nedokáže vyšetřit srdeční ozvy plodu poslechem, bez pomoci přístrojů. Ztrátou tradičních dovedností porodních asistentek, jako například hmatového vyšetření břicha těhotné ženy, lokalizace srdíčka plodu nebo poslech za pomoci Pinardova stetoskopu přicházíme o schopnost uplatňovat ve své práci lidskou citlivost a inteligenci.

Přes svoji velkou přesnost postrádají přístroje inteligenci a intuici. Schopnost lidské bytosti zachytit jemné náznaky a podvědomě tyto informace zpracovat je bezesporu obdivuhodná. Tyto schopnosti lze rozvíjet a tříbit jedině zkušeností. Naprostá odkázanost na techniku bez současného uplatnění uvedených schopností nás staví pod úroveň přístrojů, které používáme. Stáváme se pouhou technickou obsluhou, přizpůsobujeme se požadavkům přístrojů, které různě přemisťujeme a zapojujeme.

V čem porodní asistentka předčí techniku

Skutečnost, že většina porodních asistentek dává přednost práci na porodnickém oddělení je znamením doby – orientace většiny moderních porodnických oddělení na techniku je nepopiratelně přitažlivá. Dnes máme ovšem k dispozici nepřeberné množství důkazů lepších výsledků v případě žen, které rodí bez technických zásahů. Porod si žádá mnohem víc než spoléhání na techniku – nejde o technologický proces, ale o společenskou událost.

Obecně míváme obavy z toho, čemu nerozumíme nebo co nemáme pod kontrolou. Primární funkcí techniky je naši kontrolu zvýšit. Porod však představuje fyziologický proces probíhající v sociálním kontextu a fyziologické procesy nelze ovládat lidskou mocí ani technikou.

Protože se však technika stala běžnou součástí porodu, může se stát, že přehlédneme její pravou podstatu, jíž je technologická intervence.

Porodní polohy

Naše vzpřímené držení těla je mezi savci výjimkou. Tento evoluční vývoj nám ovšem ztížil porod a jeho obtíže lze výrazně zhoršit, nevyužijeme-li výhod, které nám nabízí zemská přitažlivost a možnost pohybu. Z fyziologického hlediska má pozice vleže na zádech při porodu mnoho nevýhod a jen málo výhod. Tato pasivní poloha, kterou vystihuje samotný termín „slehnutí“ je běžná již dvě stě let a vznikla ze společenských a historických důvodů, které dnes již neplatí. Nadále ji používáme jen ze zvyku a proto, že ji důvěrně známe. Ženy v různých kulturách dávaly po celé věky přednost rození ve vertikální poloze. Historické rukopisy často zobrazují ženy při porodu vestoje anebo ve dřepu, s roztaženýma nohama. V současnosti existuje celá řada podložených důkazů, podle nichž tyto polohy zvětšují průchodnost pánve. Během uplynulých desetiletí nabyly „alternativní“ porodní polohy opět na popularitě. Mezi porodními asistentkami však stále přetrvává značný odpor k jejich využívání, snad z důvodu obav, že by nás mohly vystavit kritice a výtkám ze strany kolegyň. Tyto polohy mohou nicméně být velmi prospěšné a měly by být součástí repertoáru každé porodní asistentky.

Jak tyto polohy fungují?

Klíčovým přínosem vzpřímených porodních pozic je, že využívají gravitační síly, která napomáhá sestupu plodu a otevírání děložního hrdla. Také ženě umožňují se v průběhu porodu pohybovat, ohýbat se při kontrakcích, přesouvat se z boku na bok a ulevit tak bolesti. Některé pozice, například „na všech čtyřech“, umožňují podpůrné osobě masírovat dolní část zad rodičky nebo jí na ně přikládat nahřáté ručníky a ulevit jí tak v námaze. Vyzkoušíte-li si základní pozice, uvidíte, jak jedna plynule přechází v druhou, neboť se nejedná o striktně vymezené polohy. Jestliže je s nimi žena obeznámená, může se během porodu sama přesouvat z jedné do druhé podle svého momentálního pocitu a nalézt si takovou polohu, která nejlépe vyhovuje jejím potřebám. Tento pohyb rodičce prospívá. V první fázi může upřednostňovat vzpřímenější polohy, které lépe umožňují pohyb, s postupem do druhé fáze možná raději zaujme některou z poloh, které jsou vhodnější pro tlačení a porození.