Postoje našich PA - Iniciativa normální porod

Příchod na svět

„Dej procitnout mým smyslům – probuď mě z temnot lůna a propůjč tvar podstatě, jíž jsem.“

Audrey Willis

Na své výpravě do života, skrze porodní cesty, prodělává dítě zásadní fyziologickou změnu. Děloha byla bezpečným, tmavým a teplým místem, chráněným před vlivy vnějšího světa. Při opouštění tohoto prostředí je však dítě náhle vystaveno světlu, volnému prostoru, gravitaci, hluku, chladnému vzduchu a hmatovým podnětům. Tváří v tvář takovému náporu potřebuje novorozeně ujištění, které mu může poskytnout jedině bezprostřední kontakt s matkou. V průběhu adaptace na toto neznámé nové prostřední se u dětí projevují charakteristické reakce. Miminka, která se narodila fyziologicky, jsou obvykle bdělá, intenzivně vnímají své okolí a zejména matku. Intervence v průběhu porodu však mohou chování dítěte po porodu ovlivnit. Zejména v případě farmakologických zásahů (kde podaná látka prochází placentou) je snížena zmíněná bdělost dítěte. Dítě přichází na svět vybavené komplexním komunikačním systémem, který okamžitě spouští svoji činnost. Novorozenec je sociální bytost, jež má vlastní individualitu, schopnost ovlivňovat své okolí i podléhat jeho vlivům. S novorozencem lze efektivně komunikovat za pomoci zraku, sluchu a hmatu, a zajistit tak jeho úspěšnou adaptaci na život mimo dělohu. Současná zjištění ukazují, že k průběhu porodu z hlediska matky i dítěte můžete významně přispět tím, když pro něj vytvoříte bezpečné, klidné a teplé prostředí. Tak bude rodička moci snáze naslouchat svým instinktivním mateřským reakcím během porodu i v průběhu prvních hodin po něm.

Posuzování normálního chování dítěte

Zažitá představa, že novorozenec je nepopsaný list již tak docela neplatí. Dítě má od samého počátku schopnost vstřebávat informace a poznávat svoji rodinu a prostředí. Stav novorozence se zpravidla hodnotí na základě skóre podle Apgarové. To je však pouze základní fyziologické posouzení hlavních systémových funkcí. S rozvojem povědomí o širších behaviorálních ukazatelích pohody dítěte se zavádějí nové postupy, založené na komplexnějším hodnocení. Nebudeme-li se omezovat pouze na metodu testu podle Apgarové, sledování chování a reakcí novorozeněte nám poskytne daleko přesnější obrázek o jeho stavu a pohodě. Pro porodní praxi se nabízí využití Hodnotící škály chování novorozenců (Neonatal Behavioral Assessment Scale - NBAS), kterou zavedl T. Berry Brazelton, jež slouží k posouzení bdělosti (a dalších projevů chování) novorozenců. Toto hodnocení poskytuje individuální emoční a behaviorální „portrét“ novorozence, jenž zachycuje jeho silné stránky, adaptační reakce a možné slabiny. Lze jej využít při vytváření vhodných metod péče, zaměřených na posílení prvotní vazby mezi novorozenci a rodiči a podpoření pozitivních výsledků v oblasti normálního porodu. Hodnotící škála NBAS vychází z poznatku, že miminka, včetně jedinců křehčí konstituce, disponují již v okamžiku narození řadou schopností. Prostřednictvím svého chování také dokáží „komunikovat“ dosti racionálním způsobem. Nejedná se o pouhé reakce na podněty v okolí, jak se předpokládalo v minulosti, ale o aktivní snahu své okolí ovlivňovat. Abychom jako poskytovatelky péče dokázaly přistupovat k jednotlivým dětem vhodným způsobem, musíme v prvé řadě porozumět jejich schopnostem a náznakům vyplývajícím z jejich chování. Je nezbytné sledovat schopnost dítěte zorientovat se a rozpoznat, jak se jeho stav proměňuje a reaguje na podněty z okolí.
 

Vnitřní naladění

Uvolněným ženám se rodí lépe. Fyziologický stav relaxace příznivě ovlivňuje naši schopnost zvládat náročné situace. Pociťujeme-li strach či úzkost, reagujeme způsobem „útěk nebo útok“. Do krve se zároveň vyplavují stresové hormony jako adrenalin a kortizol, které zpomalují uvolňování oxytocinu a prolaktinu a nepříznivě tak ovlivňují postup porodu.

Uvolnění je tedy klíčovým faktorem přispívajícím k normálnímu fyziologickému porodu a pohodě matky i dítěte. Aby bylo při porodu možné dosáhnout uvolnění, je třeba zmírnit bolest a úzkost, jež jsou jeho nedílnou součástí. Z výzkumů vyplývá, že možnost ženy uvolnit se při porodu nezáleží ani tak na vnějších okolnostech jako na jejím „vnitřním prostředí“. Schopnost „vnitřního usebrání“ může u rodičky výrazným způsobem kompenzovat vliv nedostatku soukromí či neznámého prostředí.

Náš vnitřní prostor je skrytý a intimní. Někdy se do něj ponoříme snadno, jindy máme pocit, jako by nám byl uzavřen. Pomáhá zde cvičení a zkušenost, kterou můžeme získat například cvičením jógy. Naši schopnost (či neschopnost) napojení na vnitřní prostor ovlivňují vnější i vnitřní faktory, popřípadě fyzické či duševní překážky způsobené více či méně dávnými zážitky.

Mezi faktory, které nejčastěji ovlivňují naše vnitřní prostředí patří starosti, strach z neznámého, vytrhování, rušivé vlivy a ztráta kontroly nad situací. Pocit soukromí rodičky může narušovat i přítomnost přílišného počtu lidí.

Cítíme-li, že o dění „ve vnějším prostředí“ se stará někdo jiný, uvolnění je najednou daleko snazší. V tomto směru můžete být rodičce výraznou oporou. Opustíme-li potřebu mít průběh věcí pod kontrolou, můžeme snáze „jít s proudem“ procesů probíhajících v našem těle a vzdát se vnitřních obran, čímž se průběh porodu velmi usnadní.
 

Zohlednění rodičky

„Jednáte-li s člověkem podle toho, jaký je, takovým také zůstane. Ale jednáte-li s ním podle toho, jaký by mohl být, stane se tím, kým by mohl být.“

J.W. Goethe

Někdy si připadáme lapené mezi potřebou přizpůsobit se přáním ženy v naší péči a zároveň se držet směrnic a minimalizovat riziko soudního sporu. Těhotenství a porod dané ženy jsou však vyústěním její volby. A její přání by mělo být určující pro péči, které se jí dostává.

Bohužel, ne vždy to však zvyklosti a kultura zařízení, kde pracujeme umožňují. Nedostává se nám potřebné podpory, autonomie, či – což je častý případ – sebejistoty pro poskytovaní takové péče. A tak se přání rodičky často podřizují organizačním prioritám a procedurám, což bývá příčinou značného rozčarování a nespokojenosti.

Ženy však čím dál hlasitěji dávají najevo svá přání a potřeby. Spotřebitelský postoj, který se ujal v mnoha sférách společnosti se začíná projevovat i v oblasti porodnických služeb a nastupující generace rodiček se domáhá možnosti ovlivnit jim poskytovanou péči.

Tento vývoj může časem přejít v druhou krajnost, a totiž v nadměrné podřizování se představám rodiček. Respektování jejich přání rozhodně nesmí zasahovat do standardů bezpečnosti či kvalitní praxe. To, zda jsou přání rodičky na místě se odvíjí od množství informací, které obdržela a od míry, do jaké je ochotna vzít tyto informace v potaz.

Péče zaměřená na potřeby ženy tedy neznamená, že přání rodičky nadřadíte svému klinickému úsudku. Žena ve vaší péči by měla vnímat, že její zájmy jsou i vaší prioritou a že její hledisko berete v úvahu. Kupříkladu když rodička není spokojena s vaším návrhem, potřebuje vědět, jaké další možnosti se nabízejí a proč jí konkrétní řešení navrhujete. Tady její důvěra ve vaše zkušenosti a úsudek nabývá zásadního významu.

Je třeba pěstovat kulturu porodní asistence, kde jsou ženy skutečně v centru péče, což si vyžádá přehodnocení našich hodnot a tradic a posílení našich přesvědčení. Také to ale znamená, že se budeme muset postarat o lepší informovanost žen a jejich lepší přípravu na porod. Dále to znamená, že vztah ženy k její porodní asistentce představuje rovnocenné partnerství a nikoli dodavatelsko-spotřebitelský vztah.

  Příprava na porod

Efektivní příprava na porod – po stránce tělesné, emoční i intelektové – může mít ohromný vliv na jeho výsledek. Může významně zvýšit pravděpodobnost normálního porodu a narození zdravého dítěte a zásadním způsobem přispět ke spokojenosti rodičky. Dobrá příprava vybaví rodičku pro neočekávané eventuality a ona pak může usměrnit svá očekávání i za změněných okolností.

Do přípravy je třeba zahrnout fyziologické změny, ke kterým při porodu dochází. Žena se potřebuje seznámit s metodami měření těchto změn a se svojí rolí při sledování vlastní pohody. Také potřebuje vědět, jaké kroky budou nezbytné v případě, že se porodní proces odchýlí od normálu.

Řada žen si pro přípravu na porod volí různé „alternativní“ způsoby, jako například jógu. Tyto metody nabízejí možnost pečovat v těhotenství o vlastní psychickou i fyzickou pohodu. Jóga je ideální pro rozvoj fyzické síly a pružnosti, a také umožňuje rozvíjet schopnost vnitřního usebrání, která může rodičce pomoci zvládat tělesný diskomfort v průběhu porodu.

Kromě uvedené přípravy na porod je také třeba vypracovat plán s ohledem na přání dané ženy. Proberte spolu různé možnosti, pomozte budoucí rodičce zformulovat porodní plán a postarejte se, aby byl řádně zaznamenán. Má žena v úmyslu porodit ve dřepu? Bude si přát využít bazénku pro úlevu od bolesti?

Pohovořte si o nejlepších možnostech přípravy pro dosažení zamýšleného výsledku. Kupříkladu žena, která si zvolí polohu ve dřepu si musí být vědoma fyzických nároků s ní spojených a „trénovat“ ji třeba při sledování oblíbeného televizního seriálu, vsedě na telefonních seznamech nebo na malé stoličce, pokud takovou doma má.

Pomocí uvedených přípravných metod pomůžete ženě ve vaší péči vypěstovat si potřebnou sebejistotu a posílíte její důvěru v možnost a dosažitelnost normálního porodu.

Spoléhání na techniku

Péče při porodu začala silněji spoléhat na techniku v době, kdy se normou stal porod v nemocnici. Potřeba pozorovat dítě v děloze podnítila rozvoj technických řešení, která se po svém zdokonalení stala široce rozšířenými.

Využití techniky při porodu má své místo, pakliže se uplatňuje příslušným způsobem. Technika může vhodně doplnit naše vnímání, využívá-li se na podporu nebo potvrzení úsudků opírajících se o naše smysly. Ne vždy však bereme dostatečně v úvahu její socio-psychologický dopad.

Spoléhání na techniku vychází z přesvědčení, že stroje předčí lidské nadání – zapomíná se však, že její přínos se odvíjí od schopností člověka, který technické výstupy vyhodnocuje. Bohužel žijeme v době, kdy je technika pokládána za chytřejší než ve skutečnosti je a lidský přínos se dostatečně nedoceňuje.

Jak technika podkopává hlavní dovednosti porodních asistentek

Podobně jako řada jiných profesí, i porodní asistentky začaly postupně spoléhat na techniku, a to do té míry, že nyní je součástí naší každodenní praxe. Ačkoli máme k dispozici prakticky podložená doporučení o využívání a účinnosti různých technologií, některé z nás dál spoléhají na techniku i tam, kde není na místě. Kupříkladu i přes doporučení z publikace o elektronickém monitorování plodu (NICE Guidelines on Electronic Fetal Monitoring) nejedna porodní asistentka nadále monitoruje rodičky i tehdy, není-li to nutné.

Zároveň řada porodních asistentek, zejména čerstvých absolventek, již nedokáže vyšetřit srdeční ozvy plodu poslechem, bez pomoci přístrojů. Ztrátou tradičních dovedností porodních asistentek, jako například hmatového vyšetření břicha těhotné ženy, lokalizace srdíčka plodu nebo poslech za pomoci Pinardova stetoskopu přicházíme o schopnost uplatňovat ve své práci lidskou citlivost a inteligenci.

Přes svoji velkou přesnost postrádají přístroje inteligenci a intuici. Schopnost lidské bytosti zachytit jemné náznaky a podvědomě tyto informace zpracovat je bezesporu obdivuhodná. Tyto schopnosti lze rozvíjet a tříbit jedině zkušeností. Naprostá odkázanost na techniku bez současného uplatnění uvedených schopností nás staví pod úroveň přístrojů, které používáme. Stáváme se pouhou technickou obsluhou, přizpůsobujeme se požadavkům přístrojů, které různě přemisťujeme a zapojujeme.

Pozorné vyčkávání

Proto moudrý jedná, aniž zasahuje, poučuje, aniž mluví.“

Lao-c‘

Normální porod se odvíjí svým tempem, což zhusta obnáší nemalé čekání. Toto umění přesně vystihuje pojem „pozorné vyčkávání“. Což přirozeně není totéž co nečinnost. Naopak, je třeba plnit veškeré odborné povinnosti a klinické požadavky, a to řádně a efektivně, aniž bychom vyvolávaly dojem zaneprázdněnosti a ustavičné aktivity. Pro postup porodu je velký rozdíl v tom, zda se vaše přítomnost projevuje klidem, jistotou a taktem či naopak.

Klíčem k umění pozorného vyčkávání je váš vlastní postoj. Máte potřebu neustále něco dělat, nebo vám vyhovuje rytmus občasné nečinnosti? Schopnost odsunout stranou potřebu krátit si nějakým způsobem čas, ať už činností nebo přemýšlením, je dovedností, již lze prohlubovat cvičením. Osvojíte-li si schopnost ztišení a napojení se na přítomný okamžik, můžete výrazně přispět k tomu, aby se i rodička mohla ponořit do sebe.

K pozornému vyčkávání patří i zapojení všech smyslů a vyciťování drobných změn v těle a pocitech rodičky. Využívání očí, uší, nosu a rukou posiluje vaši schopnost zachytit náznaky, které jsou příliš jemné na to, abychom je podchytily při výlučně klinickém vyšetření. Pozorováním se vyhnete nadměrnému a rušivému vyšetřování a monitorování. Ovšem – jako u všeho – i zde je důležitá rovnováha. Klinické vyšetřování a technika mají své důležité místo, a to v kombinaci s vašimi smysly, zkušenostmi a intuicí.

Vnímání pocitů rodičky zahrnuje pozornost věnovanou jejím rytmům – vlnám, v nichž se noří do sebe a opět se vrací. To je charakteristický rys porodu. Všemožně se vynasnažte vyhradit si pro nejrušivější činnosti právě ty okamžiky, kdy rodička věnuje nejvíc pozornosti vnějšímu okolí – když má hlad, potřebuje se vymočit nebo si popovídat. Chvil, kdy je ponořená do sebe využijte pro svoje záznamy.

Závěrem, nepodlehněte mylnému dojmu, že normální fyziologický porod nevyžaduje přispění porodní asistentky. Zapojení porodní asistentky poskytuje ženě pocit jistoty a podmínky, v nichž může porodit normálně. „Zapojení“ ovšem neznamená jen činnost – pouhá vaše pozorná přítomnost může být nesmírně významným přispěním k probíhajícímu porodu. A stejně tak může být nesmírně vyčerpávající!

 

Porodní polohy

Naše vzpřímené držení těla je mezi savci výjimkou. Tento evoluční vývoj nám ovšem ztížil porod a jeho obtíže lze výrazně zhoršit, nevyužijeme-li výhod, které nám nabízí zemská přitažlivost a možnost pohybu. Z fyziologického hlediska má pozice vleže na zádech při porodu mnoho nevýhod a jen málo výhod. Tato pasivní poloha, kterou vystihuje samotný termín „slehnutí“ je běžná již dvě stě let a vznikla ze společenských a historických důvodů, které dnes již neplatí. Nadále ji používáme jen ze zvyku a proto, že ji důvěrně známe. Ženy v různých kulturách dávaly po celé věky přednost rození ve vertikální poloze. Historické rukopisy často zobrazují ženy při porodu vestoje anebo ve dřepu, s roztaženýma nohama. V současnosti existuje celá řada podložených důkazů, podle nichž tyto polohy zvětšují průchodnost pánve. Během uplynulých desetiletí nabyly „alternativní“ porodní polohy opět na popularitě. Mezi porodními asistentkami však stále přetrvává značný odpor k jejich využívání, snad z důvodu obav, že by nás mohly vystavit kritice a výtkám ze strany kolegyň. Tyto polohy mohou nicméně být velmi prospěšné a měly by být součástí repertoáru každé porodní asistentky.

Jak tyto polohy fungují?

Klíčovým přínosem vzpřímených porodních pozic je, že využívají gravitační síly, která napomáhá sestupu plodu a otevírání děložního hrdla. Také ženě umožňují se v průběhu porodu pohybovat, ohýbat se při kontrakcích, přesouvat se z boku na bok a ulevit tak bolesti. Některé pozice, například „na všech čtyřech“, umožňují podpůrné osobě masírovat dolní část zad rodičky nebo jí na ně přikládat nahřáté ručníky a ulevit jí tak v námaze. Vyzkoušíte-li si základní pozice, uvidíte, jak jedna plynule přechází v druhou, neboť se nejedná o striktně vymezené polohy. Jestliže je s nimi žena obeznámená, může se během porodu sama přesouvat z jedné do druhé podle svého momentálního pocitu a nalézt si takovou polohu, která nejlépe vyhovuje jejím potřebám. Tento pohyb rodičce prospívá. V první fázi může upřednostňovat vzpřímenější polohy, které lépe umožňují pohyb, s postupem do druhé fáze možná raději zaujme některou z poloh, které jsou vhodnější pro tlačení a porození.

Vyvolání porodu

Původním záměrem „aktivního vedení porodu“ bylo zajistit, aby porod proběhl v konkrétním časovém limitu. Toto pojetí více zohledňovalo organizační a manažerské priority než zájmy samotných žen.

Neexistují v podstatě žádné klinické důkazy, které by dokládaly všeobecný přínos kratšího porodu (jak ukazuje výzkum M. Enkina a kol., 1995). Přestože některé ženy by rády porodily své dítě v určené lhůtě, nad přínosem urychlování porodu převažuje bolestivost uměle vyvolaných silnějších kontrakcí a pravděpodobnost dalších zásahů.

Kaskáda intervencí Než tedy přistoupíte k indukci, musíte se sama sebe zeptat, zda je to pro dané těhotenství skutečně kriticky nezbytné. Mohou nastat okolnosti, kdy umělé vyvolání porodu bude namístě a jeho indikace se musí řídit pečlivým klinickým posouzením. Neuvážené uplatňování indukce se může nepříznivě projevit spuštěním takzvaného „dominového efektu“ či „principu sněhové koule“, kdy nastane potřeba dalších intervencí, jež mohou vyústit až v nezbytnost císařského řezu v případě selhání indukce.

Rozhodnutí k umělému vyvolání porodu vás poutá k nutnosti vybavení dítěte ve stanoveném časovém rámci. Proto musí jeho přínosy jasně převážit nad riziky. Musíte být připravena převzít odpovědnost za jakýkoli možný výsledek vašeho klinického posouzení – vaše rozhodnutí tedy musí být podloženo skutečně pádnými důvody.

Zároveň je ale třeba komunikovat s rodičkou a její rodinou, plně je zahrnout do procesu rozhodování a osvětlit jim možné důsledky jakýchkoli doporučovaných klinických zásahů.

Jediná špatná zkušenost

Může se stát, že nepříznivý výsledek jednoho konkrétního těhotenství ovlivní postupy kolegyň. Strach má velkou moc ovlivnit postoj, který zaujmete a jediný vymykající se případ může vést k obavám, které jsou v nepoměru ke skutečným klinickým rizikům.

Namísto pouhého přijetí obranného přístupu v duchu „osvědčených postupů“ zvažte iatrogenní důsledky, které může takový postoj přinést. Případy selhání umělého vyvolání porodu vedoucí k císařskému řezu totiž často zapadnou a nevyvolávají takový rozruch. Praktické tipy

- Až příště požádáte o indukci, ptejte se, kdo ji vlastně vyžaduje – jste to vy, rodička, lékař, dítě nebo organizační rozpis? Má vaše organizace stanovené směrnice pro indukci porodu a měla tato žena možnost o nich s vámi hovořit během svého těhotenství? Vycházejí tyto pokyny z dokumentu NICE o indukci porodu nebo se liší? Uživatelská verze dokumentu NICE o indukci porodu může být užitečná pro danou ženu a její rodinu a nápomocná při rozhovorech na toto téma.
- Ověřte si klinické ukazatele – opravdu v tomto okamžiku ospravedlňují indukci nebo jsou jiné alternativy, které by více prospěly matce i dítěti?
- Zjistěte si anamnézu těhotenství dané ženy i těhotenství v její rodině – jaká byla jejich délka? Jestliže byla pozdější a/nebo delší, je nasnadě, že tomu tak bude i tentokrát. Zjištění, že v některých rodinách se opakovaně vyskytují delší těhotenství není vůbec neobvyklé. A jak přesný je váš odhad, že toto těhotenství trvá 41-42 týdnů? Magická hranice 42 týdnů bývá na porodnických odděleních zdrojem úzkosti a přispívá k obranným praktikám.

Protržení vaku blan

Plodový vak obvykle spontánně praskne ke konci první doby porodní. S příchodem partogramu v 70tých letech a myšlenky „aktivního vedení porodu“ se však dirupce vaku blan stala běžnou praxí. Tento postup byl považován za užitečný způsob, jak „celou věc popohnat“, s možností ověřit si barvu plodové vody a umožnit aplikaci elektrod na temeno hlavy plodu.

Dirupce však často vede k bolestivějším a vyčerpávajícím stahům. Stále více žen si tedy tento zásah nepřeje a samy porodní asistentky se zamýšlejí nad prospěšností tohoto postupu a podněcují tak další výzkum.

Fakta a domněnky

Z některých výzkumů vyplývá, že ač může umělé protržení vaku blan zkrátit délku porodu, je s ním spojen zvýšený distres plodu, pravděpodobnost císařského řezu a větší potřeba analgezie.

Další zjištění poukazují na fyziologickou prospěšnost intaktních plodových obalů, které působí jako ochranná bariéra kolem hlavičky dítěte při intenzivních stazích. Plodový vak vystupující z dělohy vytváří rovnoměrný tlak na děložní hrdlo a napomáhá tak jeho otevírání. Tento proces může být stejně účinný jako v případě stimulace a otevírání branky hlavičkou dítěte, je však daleko šetrnější. Zejména pak může pomoci v případě deflektované hlavičky dítěte.

Na základě rozsáhlého šetření dospěla organizace National Childbirth Trust ke zjištění, že převážná většina žen shledala porod po provedené amniotomii náročnějším a připadalo jim, že jeho fyziologie byla narušena. Naštěstí praxe provádění dirupce vaku blan bez vědomí ženy ustoupila nezbytnosti informovaného souhlasu. Ale i když víme, že nyní můžeme požádat rodičku o souhlas, musíme se ujistit, že si dosah tohoto zákroku skutečně uvědomuje. Toto je třeba začít vyjasňovat již v průběhu těhotenství. Také je zapotřebí, abychom si byly jisté, že protržení vaku blan je vedeno podloženými klinickými důvody.

Dirupce vaku blan vás nejen zavazuje k vybavení dítěte v určitém časovém limitu, ale vystavuje dítě i matku zvýšenému riziku infekce. Tento zákrok může zapříčinit zvýšenou bolestivost a v některých případech dokonce způsobit, že porod se neobejde bez analgezie, což dále zvyšuje pravděpodobnost dalších intervencí. V konečném důsledku může ovlivnit psychickou pohodu matky a zpomalit u ní rozvoj mateřského citu.

Rutinní amniotomie by tedy neměla být považována za součást normálního porodu.


 

Vleklý porod

Co se rozumí pod pojmem vleklý porod? To, zda nám porod připadá dlouhý či nikoli závisí na tom, kdy se domníváme, že začal a jak prožíváme plynutí času.

Značnou roli zde hrají očekávání – domníváme-li se, že porod „trvá moc dlouho“, snadno můžeme přenést svoji úzkost na rodičku (a ty, kdo ji doprovázejí). Tradovaný mýtus, že „nad jedním porodem nesmí slunce dvakrát zapadnout“ je ukázkovým příkladem takového uvažování.

Intenzita a postup porodu jsou proměnlivé – nelze stanovit „správnou délku“ porodu. Je třeba sledovat klinické příznaky, které by mohly naznačovat distres plodu nebo jiné důvody k obavám, nicméně delší porod sám o sobě nepředstavuje problém.

Když se porod ohlásí „poslíčky“

Ke konci těhotenství mohou změny v děložním čípku vyvolávat zdánlivé příznaky porodu. Pro tento jev asi znáte označení „poslíčky“. I tento „nepravý“ porod je zdrojem bolesti, stresu a – trvá-li příliš dlouho – také únavy.

Jestliže se žena dostaví na základě „poslíčků“, celá záležitost nám může připadat daleko delší, než ve skutečnosti je, zejména vystřídá-li poslíčky opravdový porod a rodička neodchází v mezidobí domů. Tomu můžeme předejít tím, že ženu v naší péči v průběhu těhotenství připravíme na to, že může nastat eventualita „nepravého“ porodu a tehdy, má-li daná žena v případě pochybností možnost poradit se s porodní asistentkou. Tímto způsobem, popřípadě i možností vyhodnocení stavu přímo u rodičky doma lze snížit počet předčasných příjezdů do porodnice.

Jakmile je žena s „poslíčky“ jednou přijata na porodní oddělení, nastává často velké pokušení porod uměle vyvolat, zejména je-li na porodním sále volná kapacita. Samy o sobě nejsou poslíčky dostačujícím klinickým příznakem pro indukci, přičemž tento postup s sebou navíc nese riziko vyvolání tzv. kaskády intervencí.

Způsoby, jak ovlivnit vnímání času

Schopnost ponořit se do svého nitra umožňuje rodičce odpoutat se částečně od vnějších podnětů, což přispívá k její schopnosti efektivního postupu v první době porodní a čerpání z vlastních zdrojů vnitřní síly. Faktory odvádějící pozornost rodičky k vnějšímu dění však mohou tento proces přerušit a pro ženu nemusí být snadné na něj opět navázat.

Je-li to možné, vynasnažte se zamezit veškerému zbytečnému vyrušování. Tam, kde je třeba provádět pravidelné kontroly, např. vaginální vyšetření, se pokuste sladit je s rytmem rodičky. Je-li žena pohroužená do sebe, snažte se ji nerušit. Namísto toho vyčkejte, až se „vrátí“, například až se bude chtít napít nebo se vymočit. Bude-li cítit, že máte vnější dění pod kontrolou, a že se „venku“ postaráte o vše, co je třeba, bude pro ni vnitřní usebrání daleko snazší. Tímto způsobem je možné ovlivnit běžné vnímání času a navodit jiný, nepostižitelný pojem o čase a sledu událostí. 


 

Bolest

Bolest je normální a nedílnou součástí porodu. Ani tento poznatek však její prožívání neulehčuje. I vícerodičky bývají intenzitou porodních bolestí překvapeny. Naše paměť má totiž sklon vytěsňovat negativní zkušenosti, popřípadě jejich rozsah zmírňovat. Každá rodička si potřebuje najít způsob, jak se vyrovnat s bolestí, kterou zakouší. Porodní bolesti naštěstí sílí pozvolna, čímž ženě umožňují postupnou aklimatizaci. Dojde-li však k umělému vyvolání porodu, stahy mohou náhle dramaticky zesílit, a to může naopak vyvolat potřebu farmakologických prostředků na tišení bolesti (čím se vystavujeme riziku spuštění „kaskády intervencí“).

Očekávání a vnímání bolesti

Přestože původ bolesti spočívá ve fyziologických procesech, naše vnímání bolesti závisí do velké míry na našem výkladu a očekáváních. Je-li žena vedena k očekávání bolestí, může to v ní vyvolat úzkostné napětí. Naproti tomu, jestliže rodička nečeká nijak výrazné bolesti, jejich skutečná intenzita ji může zaskočit. Prožívání bolesti se odvíjí od mnoha faktorů, včetně naší citlivosti (práh bolesti). Jestliže nevíme, co nás čeká nebo nevěříme tomu, že to zvládneme, můžeme bolest vnímat daleko silněji. Přílišné mudrování může vše ještě zhoršit. Víme-li, že nás čeká několik hodin pronikavých bolestí, může nám to připadat nesnesitelné. Ale budeme-li „přítomné v daném okamžiku“, kupříkladu za pomoci triků jako počítání kontrakcí („a už jsme zase o jeden blíž“), bolest může být snesitelnější.

Úleva od bolesti přirozenou cestou

V okamžicích silné bolesti naše tělo produkuje endorfiny, které tlumí bolest. Jejich účinek je příbuzný opiátům (např. heroin a morfin působí na receptory endorfinů v mozku). Úzkost či strach však účinek endorfinů blokují tím, že spouštějí reakci „útok či útěk“, která vyžaduje ostražitost a připravenost k akci (již vyvolává adrenalin a kortizol). To znamená, že všechno, co pomůže vytvořit prostředí bezpečí a jistoty (kam nebudou doléhat starosti a rušivé vlivy) přispěje k zapojení tělesných reakcí tlumících bolest.

Pomoc při bolestech

Pro pomoc při bolesti máte k dispozici máte celou řadu možností, aniž byste museli využíval farmakologických prostředků. Mezi kontrakcemi během první doby porodní se pokuste zapříst rozhovor, popřípadě můžete pustit nějakou hudbu, aby se rodička trochu rozptýlila. Už to může výrazně pomoci. Dále je vhodné postarat se, aby si žena řádně odpočinula a měla možnost pohybu a volby mezi různými polohami podle okamžité potřeby. Dobrým pomocníkem může být lázeň, masáž, či nahřáté ručníky přikládané na dolní část zad. Ženě v průběhu porodu pomůže zvládat bolesti, bude-li se s vámi cítit dobře a jistě. Zde velmi záleží na tom, jak dokážete vycítit její schopnost „vnitřního usebrání“ (schopnost distancovat se od bolesti) a poznat, kdy potřebuje podporu zvenčí. Přítomnost duševně spřízněné podpůrné osoby, která je na 100% s rodičkou může být nesmírně přínosná. Ostatně, jak se říká – sdílená bolest je poloviční bolest. 

 

  Porod koncem pánevním

Poloha plodu koncem pánevním je normální, byť ne zcela běžná eventualita. A právě to je důležité mít na paměti – poloha koncem pánevním nepředstavuje abnormalitu. Normální porod a spontánní vypuzení dítěte nejsou v takovém případě vyloučené jen proto, že plod je v poloze koncem pánevním (byť ne každý porod by v takovém případě měl proběhnout vaginálně).

Stejně jako každý jiný porod, i vaginální porod koncem pánevním obnáší určitá rizika. Vyskytnou se situace, kdy je z klinických důvodů nezbytný medicínský zákrok – v případech jako vcestné lůžko, nezralý novorozenec, anatomické abnormality (např. fibroidy) nebo dvourohá děloha.

Přestože většina dětí, které se nacházejí v poloze koncem pánevním by se mohla a měla narodit normálně, v současnosti je nejběžnějším způsobem jejich vybavení císařský řez (bez ohledu na klinické příznaky). Skutečnost, že císařský řez se v případě porodů koncem pánevním stal zaběhanou praxí neznamená, že to je jediná přijatelná možnost.

Normální porod koncem pánevním

I když normální porod koncem pánevním může proběhnout nekomplikovaně a bez problémů jako každý jiný normální porod, je nanejvýš důležité, aby zdravotníci, kteří poskytují asistenci při normálních porodech disponovali příslušnými dovednostmi, zkušenostmi a sebedůvěrou. Způsob, jakým situaci prožívá přítomný zdravotník má u méně běžných postupů nezanedbatelný vliv na výsledek. Váš postoj zde hraje velkou roli – jakákoli nejistota na vaší straně může zásadně podkopat jistotu rodičky.

Bude zapotřebí, abyste rodičce a jejím průvodcům osvětlili, na čem jsou a jaké se nabízejí možnosti. Zde je nesmírně důležité, aby se rodička cítila sebejistá v tom, že své dítě v poloze koncem pánevním může porodit normálně.

Fundovaný přístup v případě porodu koncem pánevním zahrnuje uvážlivé klinické posouzení, důkladné porozumění fyziologii takového porodu, předchozí zkušenosti s asistencí u porodů koncem pánevním, značnou trpělivost a samozřejmě osvojení specifických technik. Velice záleží i na systému podpory a efektivním fungování komunikace.

Na proces fyziologického porodu má výrazný vliv poloha rodičky. Současná praxe v podobě zavádění epidurální anestézie nebo průběžného elektronického monitorování plodu omezují možnosti pohybu. I když se vám možná podaří vyhnout se zbytečnému zavedení epidurálu, monitor v případě porodů koncem pánevním je i nadále nezbytností. Budete proto muset zajistit, aby se rodička i přesto mohla pohybovat a zaujímat různé pozice.

Podle zkušených porodních asistentek spočívá hlavní rozdíl mezi porodem koncem pánevním a porodem záhlavím v tom, že v prvém případě je zcela vyloučeno jakékoli urychlování. Jestliže porod koncem pánevním nepostupuje, tělo rodičky nám dává jasnou zprávu. V takovém případě bude zapotřebí císařský řez. Na tuto možnost připravte rodičku předem. Nastane-li taková eventualita, vysvětlete jí, co se děje. Pokud však dítě nevykazuje známky distresu, není důvod k zásadnímu spěchu či shonu – prostě rodičku dopravte na sál.

Studie o porodech koncem pánevním

Zjištění Studie o porodech koncem pánevním („Term Breech Trial“, Hannah et al 2000) zásadním způsobem ovlivnila postoj zdravotníků k těmto porodům. Přinesla s sebou též nový celosvětový standard péče při vedení porodů koncem pánevním.

Ze studie vyplývá, že v případě polohy koncem pánevním „zjištěné výsledky jednoznačně upřednostňují plánovaný císařský řez“ oproti plánovanému vaginálnímu porodu. Ovšem při vyloučení případů žen, jejichž porod se vyznačoval větší délkou, indukcí či urychlováním, epidurální anestézií, popřípadě absencí zkušeného a náležitými dovednostmi vybaveného zdravotníka byly výsledky podobné. Studie také nevzala v potaz uspokojení samotných rodiček. Pozoruhodné je i to, že navazující studie provedená dva roky poté neprokázala žádný rozdíl co se týče dlouhodobých výsledků. Doufejme, že tato zjištění povedou k přehodnocení postupů zavedených na základě původní studie.

Uchovejme si cenné dovednosti!

Přestože normální porod koncem pánevním představuje reálnou možnost a nemusí být náročnější než jakýkoli jiný porod, porodní asistentky (i ostatní zdravotníci) ztrácejí v tomto směru jistotu. Přitom právě zde mohou pracovní postupy založené na spolupráci přinést velkou a zásadní změnu.

Nejlepší cestou k osvojení potřebných dovedností a nabytí jistoty je doprovázení zkušené porodní asistentky nebo porodníka k normálním porodům koncem pánevním. Na tento typ porodu se s kolegyněmi můžete připravit i cvičením. Obstarejte si pomůcky pro předporodní přípravu a uspořádejte neformální seminář. Účast neomezujte pouze na porodní asistentky, pokuste se zapojit i ostatní kolegy(ně).